logo

تأكيد الحجز

  • Home
  •  
  • تأكيد الحجز
البحث فى الموقع

شكرا على حجز ميعاد إستشارة على موقع إسأل دكتور شمس.

و إنطلاقا من حرصنا على استفادتك الكاملة من وقت الجلسة مع الطبيب فهناك مجموعة من الأسئلة الإختيارية والتى يفضل إجابتها. من فضلك قم بإجابة الاستبيان بالأسفل (نذكرك إنه إختياريا ويبقى فى سرية تامة ) وسوف نسعد بمعرفة مردودك ورضاك عن الخدمة.

 

إستبيان

    الإسم *

    البريد الإلكترونى المستخدم فى عملية الحجز *

    اسم يمكن اللجوء إليه فى حالة الطوارئ

    رقم تليفون إسم الشخص فى حالة الطوارئ

    استخدم اليد

    هل سبق وأجريت إستشارة نفسية؟

    إذا كان نعم متى كانت وأين كانت؟ وهل أخذت أدوية؟

    من فضلك أكتب أى أدوية تستخدمها حاليا

    هل لديك حساسية من أى أدوية

    أيها صحيح

    تشعر وكأن كارثة ستحدث تفوق قدراتك

    تشعر وكأنك ستفقد السيطرة على نفسك وانك سوف تموت

    تخاف من الأماكن المرتفعة أو المفتوحة أو المغلقة

    هل تعانى من الرهاب الإجتماعى

    هل تلح عليك أفكار أو ذكريات أو سلوكيات ولا تستطيع مقاومتها ولا تهدأ إلا بإطاعتها

    هل تشعر بالذنب وتلوم نفسك كثيرا

    حزين ومكتئب ومحبط

    هل سبق وحاولت الإنتحار أو فكرت وخططت لأن تضر نفسك

    إذا كانت الإجابة نعم، منذ متى؟ وكيف حاولت؟

    هل هناك تغير حالى فى شهيتك للأكل

    هل لديك مشاكل فى النوم

    نشاط زائد وأفكار كثيرة

    أنا

    عادة

    أنا

    أشعر

    أنا

    لدى مشاكل

    من عائلتك أو أقاربك من يعانى

    إعطنا نبذة مبسطة عن مشكلتك التى تريد مناقشتها *

    ما الذى تأمله من إستشارتك

    [recaptcha]

    © ٢٠١٤ دكتور شمس - تنفيذ إنترديزاينز